Introducción
El método Bowtie es un método de evaluación de riesgos que puede ser utilizado para analizar y demostrar las relaciones de escenarios de alto riesgo y sus causas. El método lleva su nombre debido a la forma del diagrama en el que se crea, que se parece a una corbata de los hombres. Un diagrama de Bowtie hace dos cosas. En primer lugar, da una mirada global de todos los escenarios de accidentes posibles que pudieran existir en torno a un determinado Peligro. En segundo lugar, mediante la identificación de las medidas de control permite desplegar lo que hace una empresa para controlar esos escenarios de riesgos.
Sin embargo, esto es sólo el principio. Una vez que se identifican las medidas de control, el método Bowtie lo lleva un paso más allá e identifica las formas en que fallan las medidas de control. Estos factores o condiciones se denominan factores de escalamiento. Hay posibles medidas de control para los factores de escalamiento, llamados barreras de los factores de escalamiento, que tiene un efecto indirecto pero crucial sobre el peligro. Al visualizar la interacción entre los controles y sus factores de escalamiento se puede ver cómo el sistema global se debilita cuando los controles tienen factores de escalamiento.
Además del diagrama básico de Bowtie, los sistemas de gestión también deben ser considerados e integrados con BowTie para dar una visión general de qué actividades llevan un control de trabajo y quién es responsable de un determinado control . La integración del sistema de gestión en BowTie demuestra cómo los peligros son gestionados por una empresa. BowTie también se puede utilizar efectivamente para asegurar que los riesgos son gestionados a un nivel aceptable (ALARP).
Combinando la contribución de las fortalezas de varias técnicas de seguridad y los factores humanos y organizacionales, los diagramas Bowtie facilitan la comprensión de cómo la fuerza de trabajo está expuesta a los peligros y cómo los gestiona según el propio rol que le compete. BowTie es un método que puede ser entendido por todas las capas de la organización debido a su naturaleza altamente visual e intuitiva, mientras que también ofrece nuevas perspectivas de desarrollo al profesional HSEC.
Ver también el método de Bowtie.
Historia
Se dice que los primeros diagramas “reales” Bowtie aparecieron en el ICI (Imperial Chemical Industries empresa química británica que fabricaba pinturas y productos químicos especiales) como apuntes del curso sobre HAZAN (Análisis de Peligros) dado en la Universidad de Queensland, Australia (en 1979), pero el origen exacto, el cómo y cuándo se desarrolló el método no está del todo claro.
El accidente catastrófico de la plataforma petrolífera Piper Alpha en 1988 despertó gran conciencia en la industria del petróleo y gas. Después de que el informe de Lord Cullen llegara a la conclusión de que había muy poca comprensión de las amenazas y riesgos que forman parte de las operaciones, el impulso se elevó a obtener mayor conocimiento sobre la causalidad de los eventos y desarrollar una forma sistémica de asegurar el control sobre estos peligros.
En los años noventa la Royal Dutch / Shell Group adoptó el método Bowtie como estándar de la compañía para el análisis y la gestión de sus riesgos. Shell facilitó una amplia investigación en la aplicación del método Bowtie y desarrolló una regla estricta para la definición de todas las componentes del método, sobre la base de sus ideas de las mejores prácticas. La principal motivación de Shell fue la necesidad de asegurar que los controles de los riesgos sean adecuados y consistentes en su lugar a lo largo de todas las operaciones en todo el mundo.
Después de Shell, el método de Bowtie rápidamente ganó el apoyo en toda la industria, como diagramas de Bowtie parecían ser una herramienta visual adecuada para mantener una visión general de las prácticas de gestión de riesgos, en lugar de sustituir cualquiera de los sistemas que se utilizan comúnmente.
En la última década el método de Bowtie también se extendió fuera de la industria del petróleo y gas para incluir sectores de la aviación, minería, marítimo, química y cuidado de la salud, por nombrar algunos.
Los padres de la metodología Bowtie
Si bien el origen del método de Bowtie no está claro, hubo otros métodos que inspiraron y fueron la raíz del pensamiento de Bowtie. De esta forma, se tiene una idea acerca de lo que lógicamente precedió al modelo BowTie.
Como ya se ha mencionado, hay dos cosas que BowTie hace. En primer lugar, Bowtie analiza cadenas de eventos o posibles escenarios de accidentes. La manera en que se inspiró se deben a tres métodos diferentes. El primer método es el árbol de fallos que cubre el lado izquierdo de BowTie. El segundo método, es el árbol de eventos que se puede ver en el lado derecho de BowTie. Y el tercer método, es la cartilla de los factores causales de la pérdida de una función del control, que es muy probable sea el origen de los factores de escalamiento. En las páginas siguientes se explicará exactamente cuáles son las diferencias entre los métodos originales y cómo el Bowtie los utiliza.
En segundo lugar, BowTie identifica las medidas de control que una organización ha puesto en marcha en el lugar. Este tipo de pensamiento se explica más fácilmente con el famoso modelo de queso suizo (James Reason), que se originó a principios de los años noventa.
Análisis del árbol de fallos
El método del árbol de fallos se creó en 1962 y rápidamente se hizo popular en la industria nuclear y de la aviación. Un árbol de fallos utiliza la lógica booleana que usa puertas And/Or para modelar las relaciones causales entre los eventos (el método se utiliza sobre todo para modelar la causalidad de los eventos no deseados, pero es posible modelar cualquier tipo de relación causal). El árbol de fallos original se cuantifica a menudo con probabilidades de fallo y calcular las probabilidades derivadas.
El lado izquierdo del diagrama de BowTie consiste en un árbol de fallos simplificado.
Aunque las puertas lógicas booleanas en el análisis de árbol de fallos permiten que el modelo incorpore números reales de probabilidades de fallo y calculo de probabilidades derivadas, esta información está rara vez disponible debido a los gastos de las pruebas y la influencia humana en el sistema.
Para evitar que el foco del análisis se diluya en este nivel de detalle, el método de BowTie simplifica los árboles de fallos mediante la eliminación de esta posibilidad, lo que lleva a una mejor lectura global del análisis.
Uno de los elementos más característicos del método de BowTie es el factor de escalamiento que se utiliza para identificar y demostrar las deficiencias de los controles y por lo tanto el sistema como un todo. Estos modos de fallo potenciales se descuidan en el análisis de árbol de fallos.
Los árboles de fallas pintan un cuadro muy detallado, que puede ser una fortaleza o una debilidad, dependiendo de la meta y el contexto de análisis. Si el objetivo es analizar exhaustivamente todas las posibles interacciones entre las fuerzas en una organización, el árbol de fallos hará eso.
Aspectos positivos:
Alto nivel de detalle Teóricamente posible cuantificar Aspectos negativos:
Difícil comunicar En la práctica difícil de cuantificar de manera confiable
Análisis de árbol de eventos
El lado derecho de un BowTie se asemeja al método de árbol de eventos. Sin embargo el método BowTie no está buscando probabilidad o frecuencia de la información, sino más bien como asegurar que los controles funcionen correctamente y responda la pregunta: “¿Estamos haciendo lo suficiente o deberíamos implementar más medidas de seguridad?”
El método BowTie es el más utilizado para el análisis de los escenarios de riesgos mayores en el que el espectro de consecuencias es tan malo, que el control de mantenimiento sobre estos peligros es de gran importancia, independientemente de la probabilidad real de las consecuencias. Afortunadamente, existe disponibilidad de algo de información sobre casos de frecuencia de estas consecuencias de peores escenarios.
Cartilla de factores causales
Es importante en el método BowTie trazar un mapa de causalidad (similar a la cartilla de los factores causales) para encontrar la relación entre las amenazas y el top evento y, el top evento y sus consecuencias.
Otro camino causal en un diagrama de Bowtie es el que existe entre una barrera y su factor de escalamiento.
Las cartillas de factores causales se utilizan principalmente para el análisis de incidentes, mientras que el método BowTie es más apropiado para el análisis proactivo de riesgos y de peligrosidad de los procesos. El método de Bowtie no se fija en una cadena de factores causales, sino en todas las posibles vías causales que están asociados con un cierto Peligro.
Pensando en barreras
En 1990, el psicólogo James T. Razón propuso la metáfora del queso suizo como un modelo de causalidad de accidentes. Reason planteó la hipótesis de que los peligros pueden evitarse de causar pérdidas por la acción de una serie de controles, conocidos como Barreras en el método BowTie.
El afirma que estos controles sin embargo, nunca son 100% eficaces. Cada control tiene puntos débiles no intencionales (inconstantes) y cuando se alinean estos llamados “agujeros” un peligro puede ser liberado.
Según Reason, las causas comunes de las debilidades de los controles, a menudo se pueden encontrar en la organización (fallas latentes). Por ejemplo el recortar costos y limitar el mantenimiento, puede llevar en el tiempo al deterioro de la integridad de muchos controles de hardware dentro de un sistema. En el método de BowTie estas debilidades se definen como factores de escalamiento y son características importantes para luchar contra controles inadecuados que las organizaciones tienden a tener en algún momento.