Kontrola NFZ: zasady i zakres, możliwe kary. Jak się przygotować?

Poniżej staramy się pokrótce wskazać, na czym polega kontrola, o której mowa w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej, co weryfikuje Fundusz, jakie mogą być jej skutki (sankcje) dla placówki, a także jakie nieprawidłowości najczęściej są wykrywane w trakcie kontroli NFZ. 

Już od ponad 4 lat obowiązują nowe zasady kontroli sprawowanej przez Narodowy Fundusz Zdrowia nad realizacją umów o udzielanie świadczeń. Z dniem 1 czerwca 2019 r. zaczęły obowiązywać przepisy działu III a ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, które zastąpiły ówczesne regulacje art. 64 dotyczącego zakresu i trybu kontroli realizowanych przez NFZ w obszarze świadczeń opieki zdrowotnej. 

Czym jest kontrola NFZ oraz kto ją prowadzi?

Analizując uprawnienia przysługujące Funduszowi Zdrowia, warto zdefiniować samo pojęcie kontroli. Na gruncie ustawy należy uznać, że kontrola NFZ jest to funkcja/uprawnienie publicznego płatnika świadczeń (jakim jest NFZ), prowadzona względem uczestników systemu ochrony zdrowia (którzy są stronami umów o udzielanie świadczeń), mająca na celu potwierdzenie zasadności wydatkowanych środków oraz wysokości, w jakiej są wykorzystywane. Biorąc pod lupę z kolei to, kto jest uprawniony do przeprowadzenia kontroli z przepisów, należy zauważyć, że przez Fundusz, należy rozumieć tylko Prezesa NFZ (a nie jak to było przed 1 czerwca 2019 r. również dyrektorów oddziałów wojewódzkich NFZ). Kompetencja kontrolna przysługuje więc wyłącznie Prezesowi.

Kryteria, zasady oraz zakres kontroli z NFZ

Główne kryteria oceny podczas kontroli NFZ

W trakcie oceny pod uwagę powinny być brane przez NFZ cztery główne kryteria (zespół mierników pozwalających ustalić, jaka jest rozbieżność pomiędzy stanem istniejącym a pożądanym). Do kryteriów tych zaliczają się:

• gospodarność – efektywne gospodarowanie posiadanymi środkami, mając na względzie osiągnięcie możliwie najlepszych wyników przy jak najmniejszych nakładach,
• celowość – zgodności z celami określonymi dla placówki oraz stosowanie metod i środków odpowiednich do ich uzyskania,
• legalność – zgodność działania z przepisami prawa powszechnie obowiązującego, przepisami prawa wewnętrznego czy umowami,
• rzetelność – realizowanie zadań starannie, sumiennie, we wskazanym czasie oraz ich prawidłowe dokumentowanie.

Przebieg kontroli NFZ

Oprócz wspomnianych wyżej kryteriów kontroli warto powiedzieć o zasadach postępowania kontrolnego, które możemy wyprowadzić z aktów prawnych, kształtujących przebieg kontroli Prezesa Funduszu. Oprócz wspólnych dla wszystkich kontroli zasad, takich jak: prawdy obiektywnej, podmiotowości, kontradyktoryjności czy pisemności, możliwe jest wskazanie dodatkowych zasad specyficznych dla kontroli realizowanej przez NFZ. Dotyczą one m.in. skupienia się na realizacji uprawnień i praw pacjentów (czy sprawdzany w kontroli obszar funkcjonowania placówki urzeczywistnia realną dostępność dla pacjentów do świadczeń gwarantowanych na wymaganym poziomie jakości) czy zasada potwierdzenia zasadności refundacji (a więc podstawowa reguła pozyskiwania i analizy materiału dowodowego w kontroli NFZ, która ma skutkować ustaleniem źródła wiedzy, np. wpisu w dokumentacji medycznej, z którego jasno będzie wynikała podstawa do rozliczenia sfinansowanego ze środków NFZ, konkretnego świadczenia).

Zakres kontroli NFZ

Przechodząc jednak do samej kontroli działalności świadczeniodawców przez NFZ, należy wskazać, że dotyczy ona realizacji umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. W szczególności w zakresie:

• organizacji, sposobu i jakości udzielania świadczeń opieki zdrowotnej oraz ich dostępności,
• udzielania świadczeń opieki zdrowotnej pod względem zgodności z obowiązującymi przepisami, a także z wymaganiami określonymi w tej umowie,
• zasadności wyboru leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych, stosowanych w profilaktyce, leczeniu, rehabilitacji i badaniach diagnostycznych,
• przestrzegania zasad wystawiania recept,
• posiadania uprawnień do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez osoby wykonujące zawody medyczne,
• wykonywania innych obowiązków nałożonych na świadczeniodawcę związanych z realizacją umowy.

Kontrola NFZ może także dotyczyć działalności osób uprawnionych do wystawiania recept na refundowane leki – odnosi się do realizacji uprawnień i wykonywania obowiązków wynikających z przepisów w zakresie zasadności wyboru leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych, stosowanych w profilaktyce, leczeniu, rehabilitacji i badaniach diagnostycznych finansowanych ze środków publicznych oraz przestrzegania zasad wystawiania recept refundowanych i zleceń na zaopatrzenie w wyroby medyczne objęte refundacją.

Ile lat wstecz może obejmować kontrola NFZ?

Na koniec warto odpowiedzieć sobie na pytanie działalność ile lat wstecz może kontrolować NFZ? W tym przypadku trzeba jednak wskazać, że nie ma regulacji wprost określającej okres podlegający kontroli przez Fundusz, który może sprawdzać świadczeniodawców tylko w takim zakresie, w jakim może skutecznie dochodzić ewentualnych roszczeń – do upływu terminu przedawnienia roszczenia. Żaden przepis szczególny nie określa terminu przedawnienia roszczeń NFZ wobec świadczeniodawcy, a roszczenia te nie są związane z prowadzeniem przez NFZ działalności gospodarczej, a więc co do zasady termin ich przedawnienia wynosi sześć lat (koniec terminu przedawnienia przypada na ostatni dzień roku kalendarzowego).

Skutki kontroli NFZ (potencjalne kary)

Skutki przeprowadzonej przez Fundusz weryfikacji, mogą być dla podmiotu kontrolowanego zarówno finansowe jak i niefinansowe (głównie wizerunkowe). Jeżeli NFZ uzna, że dokonana przez niego płatność za świadczenia w danym podmiocie była nieuzasadniona, zastosowanie znajdzie § 28 ust. 1 rozporządzenia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, który stanowi, że kwota przekazanych środków podlega zwrotowi w terminie 14 dni od dnia otrzymania przez świadczeniodawcę wezwania Funduszu do ich zwrotu. W przypadku, gdy termin określony w wezwaniu do zapłaty przypada wcześniej niż termin dokonania kolejnej płatności przez Fundusz, świadczeniodawca jest obowiązany do dokonania zlecenia przelewu w dniu dokonania płatności przez Fundusz. Ustęp drugi tego przepisu doprecyzowuje z kolei, że w przypadku, gdy obowiązek zwrotu środków finansowych wynika z zakwestionowania wykonanych świadczeń, podmiot udzielający świadczeń jest zobligowany złożyć NFZ korygujące dokumenty rozliczeniowe.

Sankcje związane z nienależytym wykonaniem umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej można rozdzielić następująco:

• możliwość nałożenia kar umownych na zasadach określonych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (§ 29-31 rozporządzenia),
• zwrot nienależnie pobranych środków finansowych w całości (jeżeli świadczenie nie zostało wykonane) bądź w części (jeżeli wpisy w dokumentacji medycznej uzasadniają twierdzenie, że wykonano świadczenie o niższej wartości, niż wykazano w sprawozdaniu).

Sama wysokość kary umownej jest ustalana z uwzględnieniem kwoty zobowiązania określonej w umowie oraz rodzaju i wagi stwierdzonych nieprawidłowości. W przypadku ponownego stwierdzenia naruszeń, które zostały stwierdzone również uprzednio w czasie obowiązywania umowy, wysokość kary umownej w przypadku powtarzającego się naruszenia ustala się jako kwotę wyższą od ustalonej uprzednio. NFZ jest też jednak uprawniony do dochodzenia odszkodowania przewyższającego wysokość kary umownej. Samo wysokość kary w OWU jest ustalona procentowo, a kary podlegają sumowaniu, przy czym łączna wysokość nałożonych kar umownych nie może przekraczać 4% kwoty zobowiązania wynikającego z umowy dla okresu rozliczeniowego, którego dotyczyły naruszenia.

W razie niewykonania lub wykonania umowy niezgodnie z jej postanowieniami z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy wysokość kary umownej wynosi do 2% kwoty zobowiązania wynikającego z umowy za każde stwierdzone naruszenie w przypadku m.in.:

• niewykonania przez świadczeniodawcę w terminie zaleceń pokontrolnych udzielania świadczeń w sposób rażąco nieodpowiadający wymogom określonym w obowiązujących przepisach lub umowie,
• obciążania świadczeniobiorcy kosztami leków w przypadkach, o których mowa w art. 35 ustawy o świadczeniach,
• pobierania nienależnych opłat od świadczeniobiorcy za świadczenia będące przedmiotem umowy,
• nieuzasadnionej odmowy udzielenia świadczeń świadczeniobiorcy.

Z kolei wysokość kary umownej nie może przekroczyć 1% za każde naruszenie w przypadku:

• nieudzielania świadczeń w czasie lub miejscu ustalonym w umowie,
• udzielania świadczeń przez osoby nieuprawnione lub nieposiadające kwalifikacji i uprawnień do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w określonym zakresie, lub określonej dziedzinie medycyny,
• przedstawienia przez świadczeniodawcę danych niezgodnych ze stanem faktycznym, na podstawie których Fundusz dokonał płatności nienależnych środków finansowych,
• nieprowadzenia list oczekujących na udzielenie świadczenia lub prowadzenia tych list w sposób naruszający przepisy prawa,
• gromadzenia informacji lub prowadzenia dokumentacji, w tym dokumentacji medycznej, w sposób naruszający przepisy prawa.

Jakie zarzuty najczęściej podnosi NFZ w trakcie kontroli?

Analizując przeprowadzane w ostatnich kontrole z NFZ, można już zauważyć, że pewne zarzuty pojawiają się częściej niż inne. Wśród najczęstszych nieprawidłowości, jakie wskazuje Fundusz należy wymienić m.in. niezgodność sprawozdanych świadczeń z przepisami ustawy o świadczeniach i/lub umową o udzielanie świadczeń. Często bowiem NFZ podnosi, że dane świadczenie zostało wykonane, lecz zostało nieprawidłowo zakwalifikowane w rozliczeniu – co wg NFZ oznacza zawyżanie wartości rozliczanych świadczeń. Inny problem dotyczy tego, że świadczenie zostało wykonane, lecz nie powinno być rozliczone (np. kolejna hospitalizacja przed upływem 14 dni). Problemem jest też wykonywanie świadczeń wykonanych w warunkach szpitalnych, a nie w warunkach ambulatoryjnych – art. 58 ustawy o świadczeniach mówi o prawie do leczenia szpitalnego w szpitalu, na podstawie skierowania, jeżeli cel leczenia nie może być osiągnięty przez leczenie ambulatoryjne.

Wśród innych nieprawidłowości wskazywanych przez Fundusz warto wskazać m.in. brak wymaganego sprzętu, certyfikatów, atestów czy brak w dokumentacji medycznej potwierdzenia udzielonych świadczeń lub porad. Czas pandemii wiązał się również ze znaczącym ograniczeniem dostępności do świadczeń, nieudzielaniem świadczeń w czasie i miejscu określonym w umowie czy niezgodnie z harmonogramem. Kryzys kadrowy nasilający się w ostatnich latach spopularyzował również zarzut braku spełnienia warunków realizacji świadczeń w zakresie personelu medycznego. Z przeprowadzanych przez Fundusz kontroli wynika też, że sporym problemem jest prowadzenie list oczekujących niezgodnie z prawem (nieprowadzenie, brak wymaganych danych, przekazywanie danych niezgodnie z rzeczywistością).

Norbert Bonin
Product manager LEX Ochrona Zdrowia oraz LEX Medica