Prowadzenie, przechowywanie oraz udostępnienie dokumentacji medycznej pacjentów to jeden z newralgicznych obowiązków ciążących na podmiotach udzielających świadczeń zdrowotnych. Obsługa dokumentacji medycznej (a więc i informacji o stanie zdrowia i danych pacjentów) wiąże się bowiem z dużą odpowiedzialnością, a naruszenia w tym obszarze mogą oznaczać dla placówki medycznej negatywne konsekwencje finansowe jak i wizerunkowe.
Forma prowadzenia dokumentacji medycznej
Obowiązujące obecnie rozporządzenie Ministra Zdrowia z 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania jednoznacznie wskazuje na formę elektroniczną jako podstawową formę prowadzenia dokumentacji medycznej. Rozporządzenie zakłada, że od 1 stycznia 2021 r. powstał obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej, a każdy podmiot wykonujący działalność leczniczą powinien korzystać z systemu/aplikacji umożliwiającej cyfrowe wytwarzanie, prowadzenie i przechowywanie dokumentacji medycznej.
Co ważne, wspomniane rozporządzenie wyłącza możliwość jednoczesnego łączenia dokumentacji papierowej i elektronicznej w ramach działalności placówki. Sytuacja "dublowania" dokumentacji medycznej nie powinna więc mieć miejsca, a forma papierowa powinna być wyjątkiem, wykorzystywanym tylko wówczas gdy odpowiednie rozporządzenia przewidują taką możliwość (przykładem będzie tu karta przebiegu ciąży, gdzie § 39 wspomnianego wyżej rozporządzenia wprost stanowi, że jest ona prowadzona w postaci papierowej) lub też warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej (np. występują w placówce czasowe problemy z dostępem do systemu, w którym prowadzona jest dokumentacja medyczna).
Warto również zasygnalizować, że w 2020 r. weszły w życie przepisy dotyczące digitalizacji (ucyfrowienia) dokumentacji medycznej, czyli możliwości wprowadzenia do pamięci komputera materiałów tradycyjnych: drukowanych lub rękopiśmiennych, w postaci danych cyfrowych metodą skanowania. Zainteresowane placówki mogą więc (jest to uprawnienie, a nie obowiązek) dokonać zmiany postaci dokumentacji medycznej wytworzonej i przechowywanej w postaci papierowej na postać elektroniczną. Tak powstały dokument jest równoważny oryginałowi tego dokumentu, ale należy pamiętać o właściwym poinformowaniu osoby, której zdigitalizowana dokumentacja medyczna dotyczyła o dokonaniu takiej czynności.
Udostępnianie dokumentacji medycznej
Udostępnianie dokumentacji medycznej służy realizacji prawa dostępu do informacji o stanie zdrowia pacjenta. Prawo to przysługuje w pierwszej kolejności samemu pacjentowi, którego dokumentacja dotyczy, ale też innym podmiotom (np. przedstawiciel ustawowy, osoba upoważniona przez pacjenta), o których mowa w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Przepisy nie przewidują żadnej szczególnej formy upoważnienia przez pacjenta konkretnej osoby do udostępnienia jego dokumentacji medycznej (może dokonać tego zarówno ustnie, jak i pisemnie). W tym drugim przypadku (udostępniając dokumentację na podstawie pisemnego upoważnienia), placówka powinna jednak zachować dla celów dowodowych w dokumentacji udzielone pełnomocnictwo lub jego kopię.
W związku z faktem, że dane dotyczące zdrowia (jako dane wrażliwe) zawarte w dokumentacji medycznej podlegają zaostrzonemu rygorowi ochrony prawnej, podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych zobowiązany jest prowadzić wykaz zawierający informacje (wymienione w art. 27 ust. 4 u.p.p.) dotyczące udostępnianej dokumentacji medycznej. Odnotowania wymaga nie tylko wydawanie papierowych kserokopii dokumentacji, lecz także stosowanie wszelkich innych form jej udostępniania (w tym nieodpłatnych jak np. wgląd lub przesłanie pocztą elektroniczną osobie innej niż pacjent).
Sama dokumentacja powinna być udostępniana w trybie zapewniającym zachowanie poufności i ochrony danych osobowych. Zgodnie z orzecznictwem sądowym dokumentację medyczną udostępnia się nie tylko na pisemny, lecz także na wniosek zgłoszony w każdej możliwej formie (ograniczenie przez placówkę formy składania żądania udostępnienia dokumentacji medycznej stanowi naruszenie praw pacjenta).
Ustawa o prawach pacjenta (art. 25 oraz art. 28) określa prawo podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych do pobierania opłat za udostępnienie dokumentacji medycznej, wskazuje podmioty zobowiązane do ponoszenia ww. opłat oraz kto w zakładzie ustala wspomniane opłaty, a także górne stawki ww. opłat. W zakresie ponoszenia opłat warto zasygnalizować, że wskutek nowelizacji art. 28 ustawy o prawach pacjenta z 2019 r. wprowadzono zwolnienie z opłat, które obejmuje dokumentację udostępnianą po raz pierwszy podmiotom upoważnionym do tej czynności przez pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego.
Art. 27 wspomnianej ustawy wspomina o pięciu sposobach, w jakich może zostać udostępniona dokumentacja medyczna pacjenta:
- do wglądu,
- przez sporządzenie jej wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku,
- przez wydanie oryginału,
- za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej,
- ·na informatycznym nośniku danych.
Spośród wymienionych wyżej sposobów udostępniania dokumentacji medycznej opłaty można pobrać w związku ze sporządzeniem wyciągów, odpisów, kopii lub wydruków oraz za udostępnienie dokumentacji na elektronicznym nośniku danych i sporządzenie jej odwzorowania cyfrowego (skanu). Z kolei sama wysokość opłaty za udostępnienie dla poszczególnych form ustalana jest przez kierownika podmiotu wykonującego działalność leczniczą w regulaminie organizacyjnym. Ustalając je, powinien jednak pamiętać, że ustawa o prawach pacjenta wprowadza górną granicę wysokości opłat za udostępnienie dokumentacji medycznej, jednakową dla wszystkich podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych (wysokości te są aktualizowanie co kwartał i uzależnione są od ogłoszonego przez Prezesa GUS przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale).
Przechowywanie dokumentacji medycznej
Okresy i warunki przechowywania dokumentacji medycznej wskazuje art. 29 ustawy o prawach pacjenta. Zgodnie ze wspomnianym przepisem (co do zasady) podmiot, który udziela świadczeń zdrowotnych, przechowuje dokumentację medyczną przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu. Wspomniany artykuł określa również wyjątki od tej reguły (dot. one m.in. zdjęć rentgenowskich czy skierowań na badania lub zleceń lekarza).
Po upływie okresów wymaganych prawem placówka jest zobowiązana do zniszczenia dokumentacji medycznej w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła (może być ona jednak również wydana pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu lub osobie upoważnionej przez pacjenta). Co istotne, przepisy nie różnicują okresów przechowywania dokumentacji medycznej w zależności od formy prowadzonej dokumentacji (nie ma znaczenia czy jest ona prowadzona w postaci papierowej, czy elektronicznej).
Norbert Bonin
Product manager LEX Ochrona Zdrowia oraz LEX Medica
