Wraz z wejściem w życie ustawy o jakości w ochronie zdrowia, monitorowanie zdarzeń niepożądanych stało się obowiązkiem prawnym każdego podmiotu leczniczego. Jednak aby ten proces miał realną wartość, nie może ograniczać się jedynie do formalnego wypełniania wymagań – musi stać się integralnym elementem zarządzania bezpieczeństwem pacjentów i pracy całego zespołu.
Artykuł przedstawia praktyczne podejście do monitorowania zdarzeń niepożądanych w szpitalu, zgodnie z wymogami ustawy o jakości w ochronie zdrowia. Omawia dwutorowy model działania – reaktywny (analiza zdarzeń po ich wystąpieniu) oraz proaktywny (identyfikacja ryzyk przed zdarzeniem). Na przykładzie opóźnionego badania TK u pacjenta z podejrzeniem udaru pokazano pełną ścieżkę analizy: od zgłoszenia, przez ocenę ryzyka (matryca SAC), analizę przyczyn (metoda 5 WHY), aż po wdrożenie działań korygujących i systemowych. Artykuł podkreśla znaczenie integracji systemów IT (np. ProgMedica), procedur komunikacyjnych i audytów jako kluczowych elementów poprawy jakości i bezpieczeństwa pacjenta. Podejście reaktywne i proaktywne w monitorowaniu zdarzeń niepożądanych
W procesie monitorowania zdarzeń niepożądanych kluczowe jest podejście dwutorowe:
- Reaktywne, ad hoc – czyli rzetelne zgłaszanie i analizowanie zdarzeń, które już wystąpiły,
- Proaktywne – czyli analiza ryzyka i potencjalnych zagrożeń, zanim dojdzie do zdarzenia.
Każdy pracownik, który zauważy zdarzenie niepożądane lub sytuację ryzykowną, ma obowiązek je wprowadzić do systemu. Zgłoszenie automatycznie inicjuje dalsze etapy:
- rejestrację zdarzenia,
- analizę przyczyn,
- wyznaczenie działań naprawczych i korygujących,
- przypisanie ich jako zadań w systemie, z wyznaczonymi odpowiedzialnymi osobami i terminami,
- nadzór nad wdrożeniem oraz ocenę skuteczności wprowadzonych rozwiązań.
Takie podejście sprawia, że monitorowanie nie kończy się na samym zgłoszeniu – jest pełnym cyklem poprawy jakości. Dzięki temu możemy nie tylko wyciągać wnioski z incydentów, które się wydarzyły, ale także budować mechanizmy zapobiegające ich powtarzalności.
Regularna analiza zgromadzonych danych i raportów pozwala identyfikować obszary wymagające wzmocnienia, a także prowadzić działania edukacyjne dla personelu. Z kolei analiza ryzyka przed wystąpieniem zdarzeń daje możliwość eliminowania zagrożeń u źródła, zanim przekształcą się w realne incydenty.
Przykład zdarzenia niepożądanego w szpitalu
Opóźnione badanie TK u pacjenta z podejrzeniem udaru
Jednym z najważniejszych elementów systemu jakości w szpitalu jest umiejętność właściwego reagowania na zdarzenia niepożądane (ZN). Nie chodzi jedynie o ich zgłoszenie, ale o przejście całej ścieżki: od identyfikacji zdarzenia, przez analizę przyczyn, aż po wdrożenie działań naprawczych i prewencyjnych.
1. Identyfikacja i zgłoszenie zdarzenia niepożądanego
Do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego (SOR) trafił pacjent z objawami sugerującymi udar mózgu. Zgodnie z procedurą, konieczne było wykonanie pilnej tomografii komputerowej (TK). Badanie wykonano z opóźnieniem – pacjent otrzymał leczenie trombolityczne dopiero po 40 minutach, przez co wzrosło ryzyko powikłań, a hospitalizacja się wydłużyła.
Informacja o takim zdarzeniu powinna zostać zgłoszona np. w systemie ProgMedica.
2. Ocena zdarzenia niepożądanego
Zdarzenie następnie powinno zostać ocenione według matrycy SAC. Działania są podejmowane zgodnie z wynikiem tej oceny i regulacjami wewnętrznymi w tym zakresie. Skutki dla pacjenta były potencjalnie poważne (ryzyko trwałych deficytów neurologicznych). Jednocześnie zdarzenie ujawniło lukę systemową, a nie błąd jednostkowy.
3. Analiza przyczyn wystąpienia zdarzenia niepożądanego – metoda 5 WHY
W kolejnym kroku należy przeprowadzić analizę przyczyn źródłowych np. z wykorzystaniem np. metody 5 razy dlaczego.
1. Dlaczego TK nie zostało wykonane na czas?
Odp: Bo nie uruchomiono trybu pilnego.
2. Dlaczego nie uruchomiono trybu pilnego?
Odp: Bo system nie posiadał takiej funkcjonalności.
3. Dlaczego brakowało funkcjonalności?
Odp: Bo proces ścieżki udarowej nie został zintegrowany z systemem HIS.
4. Dlaczego proces nie został zintegrowany?
Odp: Bo nie opracowano procedury komunikacji między SOR a pracownią TK.
5. Dlaczego nie opracowano procedury?
Odp: Bo dotychczas nie monitorowano czasu „door-to-needle” i nie wykryto problemu.
4. Wnioski z analizy
- Zdarzenie wynikało z braku systemowej ścieżki komunikacji i niedostosowanego systemu IT, a nie z błędu personelu.
- Należy wdrożyć jasną procedurę trybu pilnego oraz narzędzia priorytetyzacji badań TK.
- Konieczne są regularne audyty czasów realizacji badań krytycznych.
5. Działania korygujące i naprawcze
- Korygujące (natychmiastowe): przegląd procedur, przeszkolenie personelu SOR i radiologii z zasad zgłaszania pilnych badań.
- Naprawcze (systemowe): wdrożenie procedury „stroke alert” (tryb pilny), integracja systemu HIS z pracownią TK, uruchomienie automatycznych powiadomień dla radiologa dyżurnego, audyt czasu co 6 miesięcy.
Zarówno działania korygujące jak i naprawcze powinny być nadzorowane, a ich wykonanie udokumentowane w postaci np. zadaniach systemowych połączonych ze zgłoszeniem źródłowym.
Ewelina Wójcik
Lead Technology Product Manager, Wolters Kluwer Polska
