Déclaration anticipée relative à l'euthanasie

Données techniques

• Forme: formulaire ou déclaration libre, écrite.
• Délai: durée indéterminée.-Adresse d’enregistrement: service de l’état civil de la commune où l’intéressé est enregistré.
• Adresse de conservation: la Direction générale de l’organisation des établissements de soins du SPF Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement.
• Nombre d’exemplaires: au moins 1.
• Frais: aucun.

Check-list

• le formulaire officiel est-il utilisé ou une déclaration personnelle est-elle utilisée ?
• établie par écrit ?-qui sont les deux témoins majeurs ? Au moins 1 de ces témoins majeurs n’a-t-il pas d’intérêt matériel au décès de l’intéressé ?
• des personnes de confiance sont-elles présentes ? Combien ? S’il y en a plusieurs : quel est leur ordre de préférence indiqué par l’intéressé ?
• l’intéressé est-il physiquement en état d’établir lui-même la déclaration anticipée ? Dans le cas contraire, la déclaration anticipée a-t-elle été rédigée par un majeur, qui n’a pas d’intérêt matériel à son décès, une autre personne que les deux témoins majeurs ?
• si la déclaration anticipée a été établie par un tiers majeur : la déclaration mentionne-t-elle que l’intéressé n’est pas en mesure d’écrire et quelle en est la raison ? Un certificat médical a-t-il été joint à la déclaration anticipée attestant que l’intéressé n’est pas physiquement en état de rédiger lui-même la déclaration ?
• quand la déclaration anticipée a-t-elle été établie ?-la déclaration anticipée a-t-elle été adaptée ou retirée ? À quel moment ?
• la déclaration anticipée a-t-elle été enregistrée ? Par qui ?
• la déclaration anticipée a-t-elle été signée et datée par l’intéressé, les témoins et (éventuellement) le majeur en cas d’impossibilité physique de l’intéressé et/ou des témoins ? Pourvue de la qualité et du nom ?

Cas

Jan Vandecastele veut éviter qu’il soit maintenu inutilement en vie s’il n’est plus en état de vivre normalement à la suite d’une maladie ou d’un accident et qu’il ne pourrait plus exprimer son souhait de mourir à partir de ce moment-là. C’est pourquoi il a établi le 1er décembre 2014 une déclaration anticipée d’euthanasie en présence de sa femme et de son avocat. Il souhaite également impliquer son meilleur ami en tant que personne de confiance. Il établit lui-même le document et le signe avec les témoins et la personne de confiance. Tous les signataires signent la déclaration. Jan Vandecastele remet ce document à l’officier de l’état civil de la commune où il réside et où il est inscrit au registre de la population.Le 27 septembre 2019, Jan souhaite adapter sa déclaration. À ce moment, il est toutefois atteint d’une maladie incurable et n’est plus en mesure d’adapter lui-même le document. Il en fait établir un certificat médical par son médecin et fait adapter la déclaration anticipée par son voisin. Le certificat médical est joint à la déclaration. La femme de Jan étant décédée entre-temps, il demande à son frère de se constituer témoin majeur. Son frère, son avocat, son meilleur ami et son voisin signent la déclaration adaptée. Elle est déposée par le voisin.

Modèle 1.

Déclaration anticipée relative à l'euthanasie

Reprendre de l’annexe dans l’AR du 2 avril 2003.Rubrique

I. Données obligatoires

A. OBJET DE LA DÉCLARATION ANTICIPÉEMonsieur/Madame(1)...(*)demande au cas où il/elle(2)n’est plus en état d’exprimer sa volonté qu’un médecin pratique l’euthanasie s’il est satisfait aux conditions fixées dans la loi du 28 mai 2002 relative à l’euthanasie(*)reconfirme la déclaration anticipée d’euthanasie qui a été rédigée le ...(3)(*)révise la déclaration anticipée d’euthanasie qui a été rédigée le ...(4)(*)retire la déclaration anticipée d’euthanasie qui a été rédigée le ... .

B. DONNÉES PERSONNELLES DU DEMANDEURMes données personnelles sont les suivantes :-résidence principale : ...-adresse complète : ...-numéro d’identification au Registre national : ...-lieu et date de naissance: ...

C. CARACTÉRISTIQUES DE LA DÉCLARATION ANTICIPÉECette déclaration a été déposée librement et consciemment. Ceci est confirmé par la signature des deux témoins et, le cas échéant, de la ou des personne(s) de confiance.J’attends que cette déclaration anticipée soit respectée.

D. LES TÉMOINSLes témoins devant lesquels je dépose cette déclaration anticipée sont :

1)nom et prénom : ...

résidence principale : ...

adresse complète : ...

numéro d’identification au Registre national : ...

numéro de téléphone : ...

date et lieu de naissance : ...

degré de parenté éventuel : ...

2) nom et prénom : ...

résidence principale : ...

adresse complète : ...

numéro d’identification au Registre national : ...

numéro de téléphone : ...

date et lieu de naissance : ...

degré de parenté éventuel : ...

Rubrique II. Données facultatives

A. LES PERSONNES DE CONFIANCE ÉVENTUELLEMENT DÉSIGNÉESEn tant que personne(s) de confiance, dont je souhaite qu’elle(s) soi(en)t immédiatement informée(s) si je me trouve dans une situation dans laquelle la déclaration anticipée pourrait s’appliquer et qui soi(en)t impliquée(s) pendant la procédure, j’indique par ordre de préférence :

1)nom et prénom : ...

résidence principale : ...

adresse complète : ...

numéro d’identification au Registre national : ...

numéro de téléphone : ...

date et lieu de naissance : ...

degré de parenté éventuel : ......(5)

B. DONNÉES À INDIQUER PAR LA PERSONNE QUI N’EST PHYSIQUEMENT PAS EN ÉTAT DE RÉDIGER ET DE SIGNER UNE DÉCLARATION ANTICIPÉE

La raison pour laquelle je ne suis pas physiquement en état de rédiger et de signer cette déclaration anticipée est la suivante :...

Comme preuve, je joins un certificat médical en annexe.J’ai désigné ... pour établir cette déclaration anticipée par écrit.

Les données personnelles de la personne précitée sont les suivantes :

• résidence principale : ...
• adresse complète : ...
• numéro d’identification au Registre national : ...
• numéro de téléphone : ...
• date et lieu de naissance : ...
• degré de parenté éventuel : ...

Cette déclaration a été établie en ... exemplaires signés qui sont conservés (à un endroit ou chez une personne) :...

Faite à ...

le ...

Date et signature du demandeur

Date et signature de la personne désignée en cas d’incapacité physique permanente du demandeur(6)

Date et signature des deux témoins

Date et signature de la ou des personne(s) de confiance désignée(s)(7)

(la qualité et le nom sont mentionnés près de chaque date et signature)