Foutenboomanalyse

Eerste stap: feiten verzamelen

Gevaarlijke of belangrijke gebeurtenissen worden als eerste geïdentificeerd. Factoren kunnen in verschillende domeinen teruggevonden worden, namelijk:

• Individu: individuele aanleg, onderkenning van het risico, gebrek aan ervaring, ...
• Taak: werkprocedures, toezicht, ...
• Materiaal: ontwerp, sleet, oneigenlijk gebruik, ...
• Fysische omgeving: verlichting, geluid, ...
• Omgeving: sociaal klimaat, intermenselijke relaties, ...
• Arbeidsorganisatie: repetitief werk, eentonig werk, ...

Het is de bedoeling om het geheel van de factoren die aanleiding gegeven hebben tot het ongeval, op te sporen. Het is hierbij zeker niet de bedoeling om een verantwoordelijke aan te wijzen, daarom moeten de gegevens (technische expertise, getuigenissen, enzovoort) objectief verzameld worden, zonder te interpreteren of een oordeel te vellen.

De feiten moeten ook tastbaar, geverifieerd en gedocumenteerd zijn. Het gaat erom de daadwerkelijke oorzaken van de ongewenste gebeurtenis te achterhalen. Op die manier kunnen ook nieuwe oorzaken of risico's worden geïdentificeerd of kunnen onbekende of onderkende risico's aan het licht worden gebracht.

Tweede stap: de foutenboom opstellen

Vervolgens worden alle combinaties van individuele defecten, die tot die gevaarlijke gebeurtenissen kunnen leiden, in een logische opbouw in een foutenboom weergegeven. Verschillende vragen rijzen daarbij, namelijk:

• Wat is de oorzaak van een bepaald feit?
• Was de beschouwde oorzaak noodzakelijk om het feit te laten gebeuren?
• Was de beschouwde oorzaak voldoende opdat het feit zou gebeuren? Met andere woorden, was er geen andere oorzaak nodig?

Bij de opbouw van de foutenboom kan men met verschillende combinaties van logische samenhang tussen oorzaken te maken hebben, die in de volgende tabel voorgesteld worden.