werknemer die een ongeval heeft op het werk
Compliance04 mei, 2022|Bijgewerktdecember 14, 2023

Foutenboomanalyse: voorbeelden en stappenplan

De foutenboomanalyse is een handige methode om combinaties van fouten van apparatuur en mens te identificeren na een ongeval. Of om de kans te berekenen dat een ongewenste gebeurtenis zal optreden. Lees hier hoe u aan zoā€™n analyse begint en download gratis onze whitepaper over dynamische risicobeheersing


Wat is een foutenboomanalyse?

Een foutenboomanalyse (Fault Tree Analysis) is een deductieve methode die uitgevoerd wordt voor een gebeurtenis die als ongewenst beschouwd wordt. Ze biedt u de mogelijkheid om de hele reeks van kritische paden te vinden die leid(d)en tot de ongewenste gebeurtenis.

Een foutenboom is een logisch diagram van gebeurtenissen (oorzaken) en maakt het mogelijk om uw onderzoek te herleiden tot een aantal elementaire gebeurtenissen met de volgende kenmerken:

  • ze kunnen niet meer in andere gebeurtenissen worden ontbonden;
  • ze zijn onderling onafhankelijk.

Wat is het doel van een foutenboomanalyse?

De foutenboomanalyse steunt op een dynamische aanpak en heeft tot doel om een objectieve beschrijving van een ongewenste gebeurtenis te verkrijgen, door feiten op te zoeken. U reconstrueert het ongevalsproces door de factoren die bijgedragen hebben aan het ontstaan van het ongeval te identificeren.

Hoe maakt u een foutenanalyse?

De methode wordt hieronder voorgesteld in de vorm van een stappenplan.

Stap 1: verzamel de feiten

Identificeer gevaarlijke of belangrijke gebeurtenissen. Zoek die in verschillende domeinen:

  • Individu: individuele aanleg, onderkenning van het risico, gebrek aan ervaring, ...
  • Taak: werkprocedures, toezicht, ...
  • Materiaal: ontwerp, sleet, oneigenlijk gebruik, ...
  • Fysische omgeving: verlichting, geluid, ...
  • Omgeving: sociaal klimaat, intermenselijke relaties, ...
  • Arbeidsorganisatie: repetitief werk, eentonig werk, ...

Het is de bedoeling om het geheel van de factoren die aanleiding gegeven hebben tot het ongeval, op te sporen. Het is hierbij zeker niet de bedoeling om een verantwoordelijke aan te wijzen, daarom moeten de gegevens (technische expertise, getuigenissen, enzovoort) objectief verzameld worden, zonder te interpreteren of een oordeel te vellen.

De feiten moeten ook tastbaar, geverifieerd en gedocumenteerd zijn. Het gaat erom de daadwerkelijke oorzaken van de ongewenste gebeurtenis te achterhalen. Op die manier kunt u ook nieuwe oorzaken of risico's identificeren of brengt u onbekende of onderkende risico's aan het licht.

Stap 2: stel de foutenboom op

Giet vervolgens alle combinaties van individuele defecten op logische wijze in een foutenboom. Verschillende vragen rijzen daarbij:

  • Wat is de oorzaak van een bepaald feit?
  • Was de beschouwde oorzaak noodzakelijk om het feit te laten gebeuren?
  • Was de beschouwde oorzaak voldoende opdat het feit zou gebeuren? Met andere woorden, was er geen andere oorzaak nodig?

U krijgt mogelijk te maken met verschillende combinaties van logische samenhang tussen oorzaken. Bijvoorbeeld:

Foutenboomanalyse: voorbeeld
ā€‹

In dit voorbeeld ziet u een feitenboom. Het ongewenste voorval wordt uiterst rechts in een vakje geplaatst. Vervolgens worden de feiten in vakjes van rechts naar links gerangschikt en met elkaar verbonden volgens de samenhang tussen de feiten.

Stap 3: orden de oorzaken

Deel de oorzaken vervolgens in in categorieën, volgens de reglementering betreffende de ernstige arbeidsongevallen.

Stap 4: kwantitatieve bepaling

Bereken de kans dat de ongewenste gebeurtenis optreedt:

  • bepaal de kansen van optreden van de verschillende oorzaken
  • bepaal wiskundig de kans van optreden van de ongewenste gebeurtenis, rekening houdend met de verschillende logische poorten (opeenvolging, disjunctie, conjunctie).

Stap 5: stel een actieplan op

Op basis van de analyse van de vastgestelde oorzaken:

  • kiest u de actiedoelen;
  • selecteert u de beste oplossingen;
  • stelt u een actieplan op;
  • evalueert u de resultaten.

Foutenanalyse: voor- en nadelen

Bron: Luc Van Hamme - Adviseur-generaal bij de arbeidsinspectie @Toezicht op het Welzijn op het Werk Directie Brussel-Hoofdstad, voor senTRAL, dĆ© databank voor HSE-informatie.

Dieper in dit thema duiken, of risicoanalyses op uw maat ontdekken? Probeer senTRAL, de databank voor HSE-professionals.
HSE

HSE Newsletter

Ontvang voortaan maandelijks waardevolle inzichten in uw mailbox.
Back To Top