Le raccomandazioni di UpToDate sono basate sull’evidenza o sull’opinione di esperti ?
UpToDate formula sempre raccomandazioni cliniche basate sulle migliori evidenze disponibili. L’osservazione clinica non sistematica (ovvero l’esperienza clinica) è la forma di evidenza più debole, ma comunque sempre un’evidenza.Componenti cruciali delle nostre raccomandazioni sono la trasparenza sulla qualità delle evidenze e l’affidabilità delle singole indicazioni. Ci sentiamo spinti a rispondere ai quesiti clinici anche nei casi in cui i dati disponibili sono pochi, scarsi o limitati, basandoci sull’esperienza clinica o su ragionamenti fisiopatologici anziché evitare totalmente di fornire risposte. A differenza di UpToDate, molte soluzioni cliniche non dispongono di conoscenze approfondite da parte dei propri collaboratori e non sono quindi in grado di rispondere adeguatamente a quesiti clinici per cui non esiste una solida base di evidenze (che purtroppo costituiscono una quota considerevole delle domande).
I nostri autori e redattori sono medici di fama mondiale che si avvalgono della propria competenza per valutare l’influenza delle nuove evidenze sulle prassi ottimali esistenti. La loro conoscenza clinica permette ad UpToDate di applicare le nuove evidenze a situazioni specifiche che si presentano nella pratica clinica. Questo non significa che vengano usate le loro opinioni in sostituzione delle evidenze disponibili, ma
semplicemente che la loro esperienza li rende più qualificati per interpretare le nuove scoperte nel contesto dell’assistenza ai pazienti.
Infatti, uno dei principi fondamentali dalla medicina basata sulle evidenze, espresso dal Dr. Gordon Guyatt, che è colui che ha coniato il termine ed è considerato un leader di pensiero in questo campo, “L’evidenza da sola non è mai sufficiente per prendere una decisione clinica. I decisori devono sempre bilanciare rischi e benefici, svantaggi e costi associati a strategie di gestione alternative e questo tenendo conto anche dei valori del paziente”.1 Pertanto serve competenza per arrivare a concepire raccomandazioni partendo dall’evidenza.
Poiché per le indicazioni terapeutiche è necessario tenere in considerazione tutti i fattori sopra citati, molte soluzioni basate sulle evidenze evitano di esprimere raccomandazioni specifiche per la terapia. UpToDate adotta un approccio diverso. La politica di UpToDate prevede di elaborare indicazioni terapeutiche specifiche, quando è possibile.
Le raccomandazioni di UpToDate sono basate su una sintesi delle evidenze, comprese quelle derivanti tanto da trial clinici quanto dall’esperienza clinica e, quando possibile, la base documentaria su cui si fondano viene citata esplicitamente. Se non sono disponibili evidenze sistematiche pubblicate (ad es., come nel caso del dosaggio del prednisone nella sarcoidosi polmonare), le raccomandazioni si basano sulle osservazioni cliniche non sistematiche dei nostri esperti e revisori, oltre che su fondamenti logici di fisiopatologia. La nostra revisione paritaria pluristratificata impedisce che le raccomandazioni di UpToDate siano inficiate da opinioni personali.
In che modo UpToDate crea le indicazioni terapeutiche?
Tutte le raccomandazioni di UpToDate sono strutturate attorno a quesiti clinici specifici che definiscono chiaramente la popolazione di interesse, le strategie di gestione alternative e i risultati importanti per i pazienti (modello PICO: Population, Intervention, Comparators, Outcomes ; popolazione, intervento, confronto, esito).
Nelle nostre indicazioni terapeutiche vengono identificate le situazioni in cui il trattamento può variare in base ai valori e alle preferenze del paziente. Spetta poi al medico vagliare le raccomandazioni trovate in UpToDate alla luce della situazione personale del proprio paziente. UpToDate ritiene tuttavia che fornire raccomandazioni sulla base di una profonda conoscenza delle problematiche e delle migliori evidenze cliniche disponibili, tenendo in considerazione anche i valori e le preferenze dei pazienti, consenta ai medici di prendere decisioni più informate sulla loro gestione.
Nella descrizione delle procedure raccomandate UpToDate impiega comunemente espressioni quali “Si consiglia...” o “Si suggerisce...” perché in generale le indicazioni fornite godono del consenso degli autori e dei redattori dell’argomento. Quando le opinioni sono discordanti, viene utilizzata la stessa formulazione; tuttavia le indicazioni sono quelle degli autori e nel testo si parla dei diversi pareri degli esperti.
Le raccomandazioni fornite da UpToDate sono tutte valutate?
Dal 2001 UpToDate collabora attivamente con il Dr. Guyatt per aumentare la chiarezza e la trasparenza delle evidenze cliniche utilizzate e la validità delle raccomandazioni fornite. Il Dr. Guyatt è uno dei fondatori del GRADE Working Group, creato per sviluppare “un approccio comune, consapevole e trasparente per la valutazione della qualità delle evidenze e della validità delle raccomandazioni”.2 Molti leader internazionali, fra cui l’OMS, Cochrane e il British Medical Journal, hanno collaborato allo sviluppo di questa metodologia e l’hanno implementata.2 Il sistema GRADE e le relative modifiche sono diventati il metodo di valutazione delle raccomandazioni cliniche più diffuso nel mondo.
Nel 2006 UpToDate ha iniziato a valutare le raccomandazioni seguendo la metodologiaGRADE. Questo processo è continuo e il programma annovera migliaia di raccomandazioni valutate, che figurano nella sezione Riepilogo e consigli di ogni argomento.
UpToDate impiega notevoli risorse per assicurare che le raccomandazioni fornite siano chiare, complete e corrette. Oltre ad essere sottoposte alla normale procedura di revisione paritaria, tutte le valutazioni assegnate vengono riesaminate anche dal nostro condirettore editoriale e/o dai vice redattori per confermare che rispecchino in modo preciso la qualità delle evidenze e la validità della raccomandazione. Inoltre il Dr.
Guyatt viene regolarmente presso gli uffici di UpToDate in Massachusetts per svolgere con i nostri medici redattori una formazione continua sulla medicina basata sulle evidenze e sui processi di valutazione.
È importante avere chiara la distinzione tra valutazione delle evidenze e valutazione delle raccomandazioni. UpToDate le esegue entrambe, e questo la rende unica tra le soluzioni utilizzabili al punto di assistenza, che in genere valutano solo la qualità delle evidenze, o anche soltanto singoli studi. Vi sono tuttavia casi in cui possono essere fornite raccomandazioni forti a fronte di evidenze di bassa qualità, oppure accomandazioni deboli a fronte di evidenze di alta qualità. Di seguito sono riportati alcuni esempi.
Si ha una raccomandazione debole quando, pur in presenza di evidenze di qualità elevata, i valori e le preferenze del paziente vanno in un’altra direzione e complicano la decisione. Ad esempio, disponiamo di evidenze di alta qualità sul fatto che la terapia anticoagulante a vita riduca il rischio di recidiva nella trombosi venosa profonda (TVP) idiopatica, ma molti pazienti non sono disposti ad accettare le difficoltà che comporta l’assunzione di warfarin per conseguire tale beneficio. In questo caso, UpToDate propende per una raccomandazione debole della terapia anticoagulante sulla base di evidenze di alta qualità.
Si hanno invece più sovente raccomandazioni forti basate su evidenze di bassa qualità quando sono disponibili evidenze di qualità elevata o moderata per i vantaggi o gli svantaggi di una terapia, ma non per entrambi. Ad esempio, disponiamo di evidenze di qualità da moderata ad alta sul fatto che diverse classi di farmaci antipertensivi abbiano un effetto simile e di evidenze di bassa qualità che gli ACEinibitori siano dannosi in gravidanza. In questa situazione, la nostra raccomandazione di non trattare donne in gravidanza ipertese con ACE-inibitori sarebbe forte ma basata su evidenze di bassa qualità.
Il sistema GRADE offre trasparenza in tutti questi casi.
Perché UpToDate non valuta le diagnosi?
UpToDate valuta solo le raccomandazioni in materia di terapia o di screening, perché ritiene che nessuno degli attuali sistemi di valutazione delle raccomandazioni diagnostiche funzioni così bene da presentare un’utilità per i medici. Anziché valutare le raccomandazioni diagnostiche, UpToDate descrive nel testo dell’argomento le evidenze che hanno portato a tali indicazioni, ma collabora anche alla realizzazione di un sistema che sia clinicamente utile per la valutazione delle raccomandazioni diagnostiche.
Con che frequenza vengono aggiornati i contenuti di UpToDate?
UpToDate viene aggiornato quotidianamente seguendo le prassi di revisione completa e continua delle risorse elencate nella seconda pagina (riviste soggette a revisione paritaria, database clinici, ecc.). Gli argomenti di UpToDate vengono rivisti ogni volta che vengono pubblicate nuove informazioni importanti, non in base a scadenze temporali specifiche. Gli aggiornamenti vengono integrati con cura, dopo una revisione paritaria completa, corredati di dichiarazioni specifiche sulle modalità di applicazione clinica delle nuove scoperte.
Gli aggiornamenti considerati particolarmente importanti dai nostri autori e redattori (ad esempio quelli che potrebbero modificare la consueta pratica clinica, avvisi sui farmaci, ecc.) vengono evidenziati nella sezione “What’s New” e quelli che si ritiene possano influire sulle prassi mediche convenzionali vengono riportati nella sezione “Practice Changing Updates”.
